Afiliado
Maria Garcia Lopez
CC 1234567890
Plan Oro Activo Riesgo Alto
Solicitante
Dr. Carlos Rodriguez
RM-12345-COL
Medicina Interna
Clinica ADEN
310-555-1234
Servicios Solicitados
| Servicio | CUPS | Cobertura | Costo |
|---|---|---|---|
| Glucosa en ayunas | 903841 | PBS | $15,000 |
| Hemoglobina glicosilada (HbA1c) | 903856 | PBS | $45,000 |
| Perfil Lipidico Completo | 903868 | PBS | $65,000 |
| Total | $125,000 | ||
Justificacion Clinica
Diagnostico
Prediabetes (E11.9)
Paciente de 45 anos con factores de riesgo cardiovascular. Control trimestral de glucemia para evaluar progresion. Ultima glucosa: 118 mg/dL (Oct 2025). Se requiere seguimiento por programa de prevencion de diabetes.
Historial del Afiliado
Glucosa, HbA1c
Oct 2025
Panel Metabolico
Jul 2025
Hemograma, PCR
Abr 2025
Patron identificado: Control regular de prediabetes, solicitudes consistentes con programa de prevencion.